2017年3月,联合委员会发布前哨事件警报57:领导在发展安全文化中的重要作用这就要求医疗领导优先考虑患者的安全,并通过日常行动体现对组织安全文化的承诺。

根据警觉的,“联合委员会的哨兵事件数据库显示,领导层未能创建有效的安全文化是导致许多类型不良事件的一个因素,从错误的现场手术到治疗延误。此外,通过安全倡议的成果,联合委员会医疗改革中心发现,安全文化不足是造成不良后果的重要因素。”

优先考虑安全文化

联合委员会患者安全章节将安全文化定义为“个人和团体信仰的产物,值,态度,感知,能力,以及决定组织对质量和患者安全的承诺的行为模式。”

哨兵事件警报57认识到一个强大的安全文化始于领导。在一个联合委员会新闻稿安娜·普约尔斯·麦基,MDTJC执行副总裁兼首席医疗官,解释,“建立和改善安全文化与投入财政和财政稳定的时间和资源同样重要,系统集成和生产力——因为缺乏安全文化可能对患者产生严重后果,工作人员和其他利益相关者。”

建立和完善医疗卫生安全文化

提前发布患者安全意识周(3月12 - 18,2017)Sentinel Event Alert 57提供资源和建议,帮助医疗机构及其领导建立和持续改进其安全文化。即,TJC建议领导采取以下行动建立并持续改进其组织的安全文化:

TJC关于建立安全文化的建议
  1. 应用透明,报告和学习不良事件的非惩罚性方法,关闭呼叫和不安全条件。
  2. 使用清晰、只是,以及透明的基于风险的过程,用于识别和区分人为错误和系统错误与不安全,应受谴责的行为
  3. 首席执行官和所有领导人必须采取和示范适当的行为,并支持根除恐吓行为的努力。
  4. 建立、执行并向所有团队成员传达支持安全文化和不良事件报告的政策,关闭呼叫和不安全条件。
  5. 识别报告不良事件和结束电话的护理团队成员,谁识别出不安全的情况,或者对安全改进有很好的建议。
  6. 使用验证过的工具确定安全文化绩效的组织基线测量。
  7. 分析整个组织的安全文化调查结果,寻找质量和安全改进的机会。
  8. 利用安全评估和/或调查的信息,制定和实施基于单位的质量和安全改进计划,旨在改善安全文化。
  9. 将安全文化团队培训纳入质量改进项目和组织流程,以加强安全体系。
  10. 主动评估系统的优势和弱点,并对它们进行优先级排序以进行增强或改进。
  11. 每18至24个月重复一次安全文化的组织评估,以审查进展并持续改进。

TJC还创建并共享了一个Handy信息图表以说明这些建议。

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图片来源:istock/thinkstock

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